【News】將軍澳醫院造口手術事故調查 揭醫生認錯器官 或交醫委會員進 聯網接管外科部
一名85歲結腸癌女病人於今年二月在將軍澳醫院接受造口手術,三周後才透過緊急電腦掃描揭發造口錯置於胃部,而非原定的橫結腸位置,其後離世。醫管局昨日公布根源分析調查報告。據悉醫管局試為負責督導手術的專科醫生表現不理想,擬不再續約;局方同時認為將軍澳醫院外科部門管治欠佳,擬重整架構,把該院外科部變為聯網制,改由九龍東外科部門主管接手。
患有阻塞性乙狀結腸癌的85歲女病人,於今年2月7日進行橫結腸造口手術,並於同月16日轉送至靈實醫院接受康復治療,維生指數穩定,卻發現造口出現較高輸出量。直至3月1日,病人出現血壓低及心跳加速,翌日轉送將軍澳醫院外科病房接受治療及緊急掃描,顯示造口錯置於胃部。病人情況惡化,於同月3日晚上離世。
將軍澳醫院於事故後,成立根源分析委員會,昨日公布的調查結果直指,外科醫生分辨腹部器官結構時出現確認偏誤,手術時誤把胃部當作橫結腸處理,並連接造口,並沒有採取進一步措施核實。
外科與康復治療團隊溝通不足
此外,病人在轉院前兩天,醫護未察覺造口輸出量有上升趨勢,按原定計劃將病人轉往康復治療,而負責康復治療的醫護,對剛完成造口手術的病人缺乏相關照顧經驗。再者,外科與康復治療團隊溝通不足,未有適時監察及確認病人造口輸出量異常,以至沒有重新評估病人狀況和及早介入。
委員會建議,檢視外科部門臨床管治,特別是負責督導手術的外科專科醫生在進行手術時的臨床決定,以及在術後把出現不尋常臨床情況的病人,轉往內科復康設施治療的安排。委員會亦指出,當術後病人轉往康復治療後,應加強外科團隊參與治療過程,並制訂機制安排造口專科護士為剛完成造口手術病人進行評估,妥善記錄攝取水份及造口輸出量,確保病人臨牀情況得以適時向外科報告。
院方:檢視醫生專業水平 有需要轉交醫委會
將軍澳醫院接納建議,並已實行改善措施,包括檢視手術決策、轉院安排及跨團隊溝通的臨床管治機制,以及把造口專科護士評估剛接受造口手術病人的制度標準化等。
該院亦表示,正採取措施重組該院外科部門的臨床管治及管理架構,會成立聯網外科部門進一步加強管治,並按既定人事程序跟進,進一步檢視有關醫生的專業水平,如有需要會轉交醫委會跟進。
